Consenso sobre el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico infantil - 2024
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- Escrito por Dr Germán E. Silva S
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El reflujo gastroesofágico (RGE) se refiere al paso retrógrado involuntario del contenido gástrico hacia el esófago y se considera un proceso normal y benigno entre la población infantil.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se caracteriza por un reflujo que produce síntomas que afectan significativamente la calidad de vida del bebé y de los padres.
Es importante distinguir entre reflujo ácido, débilmente ácido y no ácido para guiar las terapias, considerando que la mayoría de los episodios de reflujo en los bebés son débilmente ácidos o no ácidos.
Es de destacar que prácticamente en todos los casos, el reflujo infantil se resuelve de forma natural.
Según estudios epidemiológicos, la regurgitación ocurre comúnmente en alrededor del 50% de los bebés menores de 2 meses, entre el 60% y el 70% de los bebés de 3 a 4 meses y en el 5% de los bebés de 1 año de edad (Figura).
La enfermedad por reflujo gastroesofágico induce un marcado malestar infantil y sus síntomas clásicos suelen ir acompañados de llanto inconsolable, irritabilidad, dificultad para dormir y regurgitación excesiva.
Las declaraciones Delphi se dividieron en tres categorías: 1. antecedentes de RGE(E) infantil, 2. diagnóstico de ERGE infantil y 3. tratamiento de ERGE infantil.
El reflujo y la regurgitación gastroesofágica son procesos habituales en los lactantes que suelen resolverse sin necesidad de intervención.
De hecho, se ha demostrado que la regurgitación ocurre diariamente en hasta el 70% de los bebés sanos y esto se resuelve naturalmente a los 12 meses de edad en el 95% de los casos. La ERGE se caracteriza por RGE acompañado de síntomas molestos y/o complicaciones como retraso del crecimiento y esofagitis.
| Declaración | Consenso (%) |
|
| 1 | El RGE infantil es un proceso fisiológico benigno y muy prevalente. | 100 |
| 2 | La ERGE ocurre cuando el ERGE se asocia con síntomas y/o complicaciones que impactan negativamente la calidad de vida. |
100 |
| 3 | El RGE/ERGE infantil es un motivo común de visita a los proveedores de atención primaria y especialistas pediátricos. |
100 |
| 4 | Los síntomas que sugieren RGE/ERGE a menudo causan angustia significativa en los padres |
100 |
| 5 | Los síntomas de reflujo en los bebés amamantados no son una razón adecuada para suspender la lactancia. |
100 |
El tratamiento de la ERGE requiere adaptaciones en el estilo de vida, farmacoterapia y, en raras ocasiones, cirugía. Diagnosticar y distinguir correctamente entre las condiciones RGE y ERGE es crucial para orientar el tratamiento y prevenir el uso innecesario de medicamentos, lo cual es una preocupación importante en esta área de enfermedad.
2. Declaraciones de consenso relativas al diagnóstico de ERGE infantil.
No existe una prueba de diagnóstico de referencia para la ERGE infantil. Los bebés pueden presentar una amplia gama de síntomas no específicos que pueden malinterpretarse como síntomas de ERGE.
Un historial médico completo y el uso de cuestionarios sobre reflujo pueden desempeñar un papel importante a la hora de determinar la gravedad de los síntomas y la salud general del bebé. Los cuestionarios validados diseñados específicamente para RGE(E) proporcionan herramientas estandarizadas para evaluar la gravedad y frecuencia de síntomas como regurgitación, vómitos e irritabilidad. (The Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised: Development and Validation as an Evaluative Instrument)
| Declaración | Consenso (%) |
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| 6 | El reflujo se puede caracterizar como ácido, débilmente ácido o no ácido, y las terapias deben adaptarse al tipo de reflujo predominante. |
100 |
| 7 | Las investigaciones para determinar si el reflujo es ácido, débilmente ácido o no ácido son relativamente invasivas, no están universalmente disponibles y requieren interpretación de expertos y, por lo tanto, sólo deben realizarse si se requiere aclarar el diagnóstico. |
100 |
| 8 | Entre los padres y los proveedores de atención médica, existe una conciencia inadecuada sobre el reflujo débilmente ácido y no ácido y su papel en la generación de síntomas. |
100 |
El pH del reflujo se considera un factor importante para determinar la gravedad y las características clínicas de la ERGE. El reflujo ácido (es decir, pH < 4) se ha considerado tradicionalmente el subtipo de reflujo más importante en la patogénesis de la ERGE. Los estudios informan que la proporción de episodios de reflujo débilmente ácidos o no ácidos con respecto al número total de episodios en bebés es del 53% al 56%.
La prueba principal para la ERGE ácida es la monitorización del pH esofágico durante 24 h, que implica la colocación de una sonda de pH en el esófago distal para medir el pH del reflujo. Este procedimiento puede ser invasivo e incómodo para los bebés y no puede medir el reflujo no ácido, el tipo más común en los bebés.
3. Declaraciones de consenso relativas al tratamiento de la ERGE infantil.
Un factor que posiblemente pueda contribuir al bajo cumplimiento de las directrices clínicas son las expectativas de los padres. El RGE infantil, especialmente cuando se asocia con otros signos como el llanto inconsolable, puede inducir una ansiedad significativa en los padres y afectar negativamente la calidad de vida de toda la familia. Como tal, los padres pueden solicitar enérgicamente el inicio de terapias específicas que contradicen las pautas clínicas. Se ha sugerido que este factor puede promover la prescripción inadecuada de medicamentos para la supresión del ácido.
| Declaración | Consenso (%) |
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| 9 |
En general, existe un bajo conocimiento/cumplimiento de las pautas |
100 |
| 10 | Los cuidadores suelen pedir a los proveedores de atención médica que prescriban una terapia de supresión de ácido incluso cuando la afección no está relacionada con el ácido. |
100 |
| 11 | Los perfiles de eficacia y seguridad de los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2 no justifican su uso en el reflujo no ácido. |
100 |
| 12 | Los inhibidores de la bomba de protones se pueden utilizar como parte de una prueba diagnóstica corta (<8 semanas) en una dosis adecuada (1 a 3 mg/kg/día) si se sospecha reflujo ácido. |
100 |
| 13 | Si la supresión ácida a largo plazo (>8 semanas) es ineficaz y no se establece un diagnóstico definitivo de ERGE relacionada con el ácido, se justifica la reconsideración de la elección del tratamiento. |
100 |
| 14 | La evidencia que respalda el uso de agentes procinéticos en el tratamiento del reflujo infantil es baja y existen posibles eventos adversos asociados con estos medicamentos. |
100 |
| 15 | Existe una necesidad médica insatisfecha de terapias para algunos bebés sintomáticos con enfermedad de reflujo no ácido, especialmente en bebés amamantados. |
100 |
| 16 | En los lactantes no amamantados, los espesantes alimentarios son una línea apropiada de tratamiento para el reflujo sintomático no ácido, ya que tienen un fuerte perfil de eficacia demostrado y no están asociados con efectos adversos graves de seguridad. |
100 |
| 17 | Es preferible agregar un espesante de alimento a la leche materna extraída que suspender la lactancia. |
100 |
| 18 | El alginato representa una opción de tratamiento potencial para el reflujo infantil débilmente ácido o no ácido, independientemente del modo de alimentación (amamantado o alimentado con biberón). |
100 |
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los medicamentos recetados con más frecuencia para el tratamiento de la ERGE. Existen diferentes IBP con perfiles de eficacia y seguridad comparables, aunque el omeprazol, el esomeprazol y el lansoprazol son los más estudiados en bebés y niños.
En lugar de reducir el reflujo, los IBP inhiben la secreción de ácido gástrico. El uso de inhibidores de la bomba de protones en pacientes pediátricos se asocia con riesgos de infecciones, como Clostridium difficile, neumonía y gastroenteritis viral. Los IBP también están relacionados con cambios en la densidad ósea y mayores riesgos de desarrollar enfermedades alérgicas y asma en bebés y niños.
Los antagonistas de los receptores H2 reducen la secreción de ácido al inhibir reversiblemente los receptores H2 de histamina de las células parietales gástricas y son menos eficaces que los IBP en términos de tasas de curación y alivio de los síntomas. Los antagonistas del receptor H2 se asocian con efectos adversos de seguridad y pueden estar asociados con mayores riesgos de infección por Clostridium difficile, neumonía y gastroenteritis viral.
Los agentes procinéticos como la metoclopramida y la domperidona promueven el vaciamiento gástrico y la eliminación del ácido esofágico a través de diferentes mecanismos de acción en el tracto gastrointestinal. Las pautas actuales de NASPGHAN/ESPGHAN no recomiendan su uso rutinario para el tratamiento del RGE(E) infantil.
El panel de participantes votantes destacó que en los lactantes no amamantados, los espesantes alimentarios son una línea de tratamiento adecuada para el reflujo sintomático no ácido, ya que tienen un demostrado perfil sólido de eficacia y no están asociados con efectos adversos graves de seguridad. Se puede utilizar una variedad de espesantes diferentes para reducir la regurgitación y/o los vómitos en los bebés. Se usan en las fórmulas infantiles Goma de semilla de algarrobo, almidón de papa, de maíz, de arroz o tapioca. La leche materna también puede ser espesada.
El alginato representa una posible opción de tratamiento para el reflujo infantil débilmente ácido o no ácido, independientemente del modo de alimentación (es decir, amamantado o alimentado con biberón). Tiene un inicio de acción rápido y puede aliviar los síntomas de forma segura y eficaz en cuestión de minutos, con efectos que duran aproximadamente 4h. En bebés y niños se ha demostrado que los alginatos pueden reducir significativamente los episodios de reflujo y mejorar los síntomas.
Referencia:
2024 - Infant gastroesophageal reflux disease management consensus - REVIEW ARTICLE
Acta Paediatrica. 2024;113:403–410.
Dr, Germán E. Silva Sarmiento
Especialidad - Pediatra
Sub-Especialidad - Medicina Interna Pediátrica
Director General - www.pedia-gess.com
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