Deficiencia de hierro y anemia en la infancia

 

Introducción
La anemia por deficiencia de hierro es el trastorno nutricional más común en todo el mundo, afectando a 30% de la población global, principalmente en los países en desarrollo'''.

La deficiencia de hierro, con o sin anemia, ha aumentado progresivamente a nivel global, pasando de 15% en 1985 a 60-80% en 20011^'. En Colombia, la más reciente Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN), publicada en 2010, mostró una prevalencia global de deficiencia de hierro (definida como un nivel de ferritina <ll|.ig/L) de 10,6% en los niños de 1 a 4 años de edad y de 3,5% en los niños de 5 a 12 años de edad'^l

La deficiencia de hierro es particularmente alta en los primeros años de vida, alcanzando una prevalencia de 23,7% en los niños de 12-23 meses de edad'^i.

La ENSIN 2010 mostró además una prevalencia global de anemia (definida como un nivel de hemoglobina < 11 g/dL) de 27,5% en los niños de 6 a 59 meses de edad y de 8,1% en los niños de 5 a 12 años de edad (Figura 1)'''. En estos dos grupos de edad, la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro fue de 15,9% y 7,5%, respectivamente (Figura 1), lo que convierte a la deficiencia de hierro en la principal causa de anemia en la población pediátrica en Colombia'^'.

El hierro no sólo es importante para el transporte de oxígeno en la hemoglobina y la mioglobina sino que, además, cumple un papel esencial en el funcionamiento metabólico, inmunológico y neurológico'^'.

En consecuencia, la deficiencia de hierro puede tener efectos no hematológicos importantes en el niño, por ejemplo deterioro de la función intelectual y motora, que pueden presentarse en las etapas tempranas de la deficiencia de hierro antes de que se desarrolle anemia'".

Notablemente, hay evidencia de que estos cambios no pueden revertirse plenamente mediante el tratamiento con hierro, lo que resalta la importancia de usar métodos de prevención adecuados'".

Además de la deficiencia de hierro, otras deficiencias de micronutrientes son muy comunes en Colombia. Por ejemplo, la ENSIN de 2010 mostró que en los niños de 1 a 4 años la prevalencia de deficiencia de vitamina A, zinc y vitamina B12 es de 24,3%, 56,3% y 20%, respectivamente'^'.

Debido a la elevada prevalencia de estas deficiencias, es esencial implementar estrategias preventivas que combinen la alimentación adecuada con aporte de micronutrientes en los niños'*'. En general, los alimentos seleccionados para la alimentación complementaria a partir del sexto mes de vida deben ser ricos en calorías, proteínas, hierro, zinc, calcio, vitaminas A, C y D'^'.

En particular, la Academia Americana de Pediatría recomienda los cereales fortificados con hierro y zinc dentro de los alimentos semisólidos de primera línea para el inicio de la alimentación complementaria'^'.

Varios estudios clínicos han evaluado los efectos de administrar alimentos fortificados con micronutrientes en los niños pequeños, pero hasta hace poco no se había evaluado globalmente la evidencia relacionada con la eficacia de este enfoque.

Esto motivó a un grupo de investigadores para efectuar un metanálisis de los estudios aleatorizados y controlados que han evaluado el impacto de la administración de leches y cereales fortificados con micronutrientes sobre la salud infantil''''.

Métodos y pacientes
Se buscaron sistemáticamente en las bases de datos Medline y Cochrane estudios clínicos aleatorizados y controlados de niños de 6 meses a 5 años de edad que hubieran recibido intervención nutricional con leche o cereal
fortificados con micronutrientes. Los estudios debían haber sido controlados con un alimento no fortificado y debían haber evaluado por lo menos una de las siguientes variables: parámetros nutricionales indirectos (ej. niveles
séricos de micronutrientes, valores hematológicos), desenlaces funcionales (ej. desarrollo motor), medidas de morbilidad (ej. tasas de enfermedad) o mortalidad.

Se buscaron estudios adicionales pertinentes en otras fuentes, como las listas de referencias de los estudios
inicialmente seleccionados y las páginas electrónicas de entidades como la Organización Mundial de la Salud y la Unicef, entre otras Tres revisores evaluaron los títulos y resúmenes de los estudios inicialmente seleccionados
para determinar su relevancia para el metanálisis. Luego se extrajeron de los estudios seleccionados los datos generales, los detalles de la población y el entorno del estudio, la intervención y los desenlaces observados (ej. tasas de morbilidad y niveles de hemoglobina)"''.

Resultados
• De los 1.153 artículos potencialmente relevantes detectados en la búsqueda inicial, 18 cumplieron los criterios de
inclusión y por lo tanto se incorporaron en el metanálisis. De estos 18 estudios, diez fueron de leches fortificadas y
ocho de cereales fortificados"''.
• Los 18 artículos seleccionados incluyeron un total de 5.468 niños de diferentes regiones del mundo (dos estudios de Asia, cinco de África, cinco de Centroamérica y Sudamérica, seis de Europa).
La edad promedio de los participantes osciló entre 6 y 23 meses. La concentración promedio de hemoglobina al comienzo de los estudios osciló entre 9,0 y 12,6 g/dL. El periodo de seguimiento promedio fue de 8,2 meses y en ningún caso excedió un año""'.
• Los micronutrientes más frecuentemente usados para la fortificación fueron hierro (15 estudios), zinc (9 estudios)
y vitamina A (6 estudios). Once estudios usaron fortificación con múltiples nutrientes y siete estudios usaron
fortificación con un solo nutriente'*'.
• La fortificación con hierro incrementó significativamente el nivel de hemoglobina (0,62 g/dL, p = 0,000; Figura 2). El aumento del nivel de hemoglobina fue mayor cuando la fortificación se llevó a cabo con hierro y otros micronutrientes (0,87 g/dL; p = 0,000) que cuando se usó sólo hierro (0,20 g/dL; p = 0,132; Figura 2), a pesar de que la dosis diaria de hierro fue semejante con ambas estrategias'*'.
• La fortificación con hierro redujo significativamente en 50% el riesgo de anemia (relación de riesgos 0,50; IC 95%
0,33-0,75; p = 0,000; Figura 3). La reducción del riesgo de anemia fue mayor cuando la fortificación se llevó a cabo
con hierro y otros micronutrientes que cuando se usó sólo hierro (Figura 3). La reducción absoluta del riesgo de anemia debida a la fortificación con hierro fue de 14%, lo que se tradujo en un número necesario a tratar de siete niños durante ocho meses para evitar un caso de anemia'*'.
La mediana del nivel sérico de ferritina fue significativamente mayor en los grupos que recibieron leche o cereal fortificados con hierro (15,8 a 44,6 Hg/L) que en los grupos de control (6,5 a 28,0 |ag/L; p <0,01). En promedio, los grupos que recibieron leche o cereal fortificados con hierro tuvieron un nivel sérico de ferritina 11,3 |.tg/L mayor, en comparación con los grupos de control.
La fortificación con micronutrientes no produjo un aumento significativo del nivel sérico de zinc pero sí incrementó
significativamente los niveles de vitamina A en 3,7 ¡ag/dL'^'.
La mayoría de los estudios incluidos no reportaron diferencias en la ganancia de peso o talla entre los grupos alimentados con leche o cereal fortificados y los grupos de control. Sin embargo, dos estudios reportaron mayor ganancia de peso en los niños que recibieron los alimentos fortificados'*'.
De tres estudios que reportaron datos de desarrollo psicomotor, dos no mostraron diferencias relevantes y uno encontró una ligera mejoría en los niños alimentados con cereal fortificado. De manera semejante, de cuatro estudios que reportaron datos de morbilidad tres no mostraron diferencias entre los dos grupos, mientras que el restante mostró una reducción significativa de 18% en el riesgo de diarrea y de 26% en el riesgo de enfermedad del tracto respiratorio inferior en los niños que recibieron el alimento fortificado'*'.

Conclusiones
Las deficiencias de micronutrientes son trastornos nutricionales comunes en Colombia. La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia de 2010 mostró que uno de cada cuatro niños de 6 a 59 meses sufre de anemia y que más de la mitad de ellos tiene deficiencia de hierro. La misma encuesta mostró también que, en el grupo de 1 a 4 años de edad, uno de cada cuatro niños tiene deficiencia de vitamina A, uno de cada dos deficiencia de zinc y uno de cada cinco deficiencia de vitamina B12. Debido a esta situación es necesario implementar estrategias para mejorar el aporte de micronutrientes en la infancia, siendo una de ellas la fortificación de los alimentos complementarios.

El metanálisis aquí resumido, que evaluó el impacto de la fortificación de la leche o los cereales en 18 estudios clínicos aleatorizados y controlados, mostró que la administración de alimentos complementarios fortificados con hierro produce un aumento clínicamente significativo del nivel de hemoglobina y reduce el riesgo de anemia.
Notablemente, el efecto fue significativamente mayor cuando la fortificación con hierro se acompañó de otros micronutrientes que cuando fue aislada.

En opinión de los autores, los productos fortificados con múltiples micronutrientes pueden ser una opción eficaz para reducir la anemia en los niños de hasta 3 años de edad en los países en desarrollo.

Referencias:
1. Lerner NB, Sills R. Iron-Deficiency Anemia. En: Nelson Textbook of Pediatrics. 19" ed. 2011. Saunders-Elsevier. Capitulo 449.
2. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN) 2005. Disponible en: http://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortallCBF/NormatividadGestion/ENSINl/ENSlN2005/LIBRO_2005.pdf.
3. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN)
2010. Disponible en: littp://www.icbf.gov.co/portal/page/portal/PortalICBF/NormatividadGestion/ENSlNl/ENSlN2010/LibroENSIN2010.pdf.
4. Bhutta ZA. The global burden of undernutrition and micronutrient deficiencies: What can be done? Presentado en el Cuarto Congreso Mundial de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Noviembre 16 de 2012. Taipéi, Taiwán.
5. Dadán AN, Daza W. La alimentación complementaria. En: Leal FJ, Plata E: El Pediatra Eficiente. 7" edición. Editorial Médica Panamericana. 2013. Capítulo 13.
6. Eichler K, Wieser S, Rüthemann 1, Brügger U. EfFects of micronutrient fortified milk and cereal food for infants and children: a systematic review. BMC Public Health.
2012;12:506.