Prueba virológica en bronquiolitis: ¿cambia las decisiones de tratamiento y predice los resultados finales?

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Categoría: Notas Pediátricas
Escrito por Dr. German E. Silva S
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Pregunta: ¿El conocimiento previo de la etiología viral cambia las decisiones de manejo y es capaz de predecir los resultados?.

La bronquiolitis es la causa más frecuente de ingresos hospitalarios pediátricos durante los meses de invierno en la primera infancia, siendo el virus sincitial respiratorio (VSR) el organismo causante en la mayoría de casos; la proporción de la bronquiolitis por VRS y no-VRS  cambia de año en año.

La presentación clínica típica es con rinitis, taquipnea, sibilancias, tos, crepitaciones, uso de músculos accesorios, y/o aleteo nasal.

El curso clínico de un bebe con bronquiolitis es variable, y la potencial progresión de la enfermedad ha llevado a investigaciones que identifiquen los factores de riesgo cuya presencia pueda indicar una forma severa de o puedan predecir las complicaciones da la enfermedad y de amenaza a la vida, como una ayuda a los médicos en el servicio de urgencias.

Los criterios de hospitalización publicados por Barben et al. son: Bebes alimentados con menos del 50% de la cantidad requerida, saturación de oxigeno con pulsoximetría <92% en aire, insuficiencia respiratoria progresiva, apnea, bradicardia, y condiciones sociales desfavorables.

La investigación en la predicción de la evolución clínica de la bronquiolitis ha encontrado que las comorbilidades y la edad temprana son un factor de riesgo significativo para el desarrollo de la enfermedad grave y los hallazgos físicos específicos son menos predictivos para los resultados en la mayoría de los casos.

Las guías de bronquiolitis abogan que la importancia clínica de una identificación etiologíca específica en un niño con una enfermedad grave permanece aún incierta. Las pruebas de diagnóstico virales son: la prueba QuickVue® RSV (inmunoensayo ligado a enzimas) y/o la prueba individual Taqman© - basada en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real de una sola etapa o la transcripción inversa de la PCR. 

Las pruebas virológicas para el virus sincitial respiratorio (VSR) tienen baja especificidad en la identificación de pacientes en riesgo de hospitalización (44), duración de la estancia hospitalaria prolongada (40), y la necesidad de la oxigenoterapia (42%) y de sonda nasogástrica (35%)

Siguiendo las recomendaciones de las guías de la bronquiolitis, a veces, especialmente en pacientes mayores de 6 meses, un prueba de tratamiento con β-receptor inhalado se intenta en el servicio de urgencias. El tratamiento se continua sólo si hay un beneficio probado tal como un incremento en la Sat_O2 y disminución de la frecuencia respiratoria y de las sibilancias. Los esteroides orales no se utilizan habitualmente, y, por último, los antibióticos se administran si hay sospecha de una infección bacteriana concomitante.

La terapia de oxígeno se suspende una vez los valores de SaO2 en aire son ≥92%. La pulsoximetria (SaO2) se monitorea continuamentre, con un período de observación de 10 horas después de suspendido el oxigen antes de dar de alta.

Anteriores estudios han identificado que pacientes con VSR probablemente reciban más corticosteroides sistémicos y que pacientes hospitalizados con bronquiolitis probablemente reciban más agonistas de los receptores β inhalados y antibióticos en el hospital.

En éstos estudios, los autores sugieren que los clínicos utilizan mayor número de medicamentos en los niños más enfermos, con la esperanza de algunos beneficios, aunque las recomendaciones y directrices recientes no alientan esta actitud ya que no se acorta el curso natural de la bronquiolitis. 

Los pacientes RSV tienen una mayor duración de la estancia hospitalaria y tienen más probabilidades de-requerir mas oxígeno suplementarios y una ingesta oral inadecuada.

Los niños con bronquiolitis por VRS hospitalizados tienen un curso clínico más severo, la prueba virológica individual no-tiene una buena precisión en identificar pacientes con riesgo de hospitalización, mayor estancia hospitalaria, mayor cantidad de oxígeno y requrerir sonda nasogastrica.

La baja especificadad de la prueba puede incrementar los costos si se realizan éstas pruebas sólo para determinar el pronóstico en hasta en un 60% de los bebes que no tienen una estancia prolongada y ni siquiera son hospitalizados.

Conclusión: El diagnóstico etiológico es principalmente útil para agrupar pacientes y para el control de las infecciones, especialmente en pacientes hospitalizados.

Aunque la bronquiolitis por VRS: tiene un curso clínico más severo, las pruebas virológicas no ayudan en las decisiones de manejo, y a nivel individual, como una prueba de desempeño, perece insuficiente para predecir precisamente los resultados finales.

Por lo tanto, la prueba virológica no  debe realizarse rutinariamente en todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias, ya que no predicen los resultados y no ayudan en las decisiones de tratamiento, y pueden aumentar los costos sin  agregar más información.

Fuente: Eur J Pediatr (2014) 173:1429–1435

 

Dr, Germán E. Silva Sarmiento
Especialidad - Pediatra
Sub-Especialidad - Medicina Interna Pediátrica
Director General - Pedia-gess.com
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