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Anticoncepción para adolescentes

Detalles

Categoría: Adolescencia y sexualidad

Escrito por Dr. German E. Silva S

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Confidencialidad y Consentimiento

La AAP, recomienda que los pediatras tengan una política en el consultorio que describa explícitamente los procedimientos confidenciales y que los pediatras discutan (y documenten) la confidencialidad con los padres y los adolescentes.
Los pediatras (u otros profesionales de la salud con licencia) pueden ejercer su criterio profesional para dar o negar el acceso de los padres a los registros. Esto se puede lograr con una cuidadosa documentación de su juicio profesional.

Importancia de la confidencialidad y el consentimiento

La atención cuidadosa al consentimiento del menor y la confidencialidad son importantes, ya que la confidencialidad es una de las principales preocupaciones de las adolescentes y una razón para renunciar a los servicios de anticoncepción.

Las preocupaciones de la confidencialidad se acentúan entre las adolescentes de minorías sub-representadas y en otros grupos de alto riesgo de embarazo no deseado (por ejemplo, las involucradas en el sistema de justicia de menores; lesbianas, bisexuales y transexuales, y las jóvenes de bajos ingresos).

Los padres
La relación entre los padres, la confidencialidad y el acceso es complejo. Muchos padres apoyan el consentimiento de la menor y la confidencialidad de los servicios de salud sexual.

Elaboración de la Historia Sexual y la consejería

Elaboración de la Historia Sexual
Las adolescentes consideran que los pediatras y otros profesionales de la salud una fuente altamente confiable de la salud sexual y de otra información confidencial.
Cuando los pediatras discuten temas delicados con las adolescentes, en lugar de demostrar molestias, las adolescentes consideran que el pediatra entiende sus problemas, alivian sus preocupaciones, y les permiten tomar decisiones de tratamiento.

Las guias sobre las mejores prácticas exigen que se realice la historia sexual con la adolescente sola. La clave de la historia clínica es una honesta y cuidadosa actitud sin prejuicios y un enfoque cómodo, verdadero de hacer preguntas. Esto se puede lograr mediante el uso de la herramienta "5 P" de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC): compañero, prevención del embarazo, protección de infectiones de transmisión sexual, prácticas sexuales, y la historia pasada de infecciones de transmisión sexual y embarazo.

http://www.cdc.gov/std/treatment/SexualHistory.pdf

La consejería anticonceptiva debe ser desarrollada objetivamente, ya que la salud sexual y las necesidades de anticoncepción de las jóvenes adolescentes difieren notablemente del de las adolescentes medianas y tardías. Incluso entre las adolescentes de la misma edad, a menudo hay una gran variedad de sentimientos de las adolescentes de sí mismas del bienestar sexual, sus experiencias sexuales, y su interés y necesidades de anticoncepción.

Consejería Utilizando la "Entrevista Motivacional"

Los elementos claves son: 
(1) Un entrevistador empático y sin prejuicios con una consideración positiva incondicional para la adolescente en un ambiente seguro, sin amenazas.
(2) Que involucre a la adolescentes en su propio cambio de comportamiento
3) Preguntar a las adolescentes acerca de sus metas, y ayudándoles a identificar las inconsistencias entre sus metas y su comportamiento actual.
(4) "Indiferencia con la resistencia", o evitar la confrontación directa cuando se encuentre resistencia, y esperar a que la adolescentes encuentre sus propias respuestas en lugar de señalárselas.
(5) Apoyo a la capacidad de las adolescentes a cambiar.

La entrevista motivacional es una extensión natural de los principios de desarrollo de la juventud en se enfoca en las metas y la orientación hacia el futuro, creer en la capacidad de las adolescentes a cambiar, y la participación de las adolescentes en el proceso de adopción de comportamientos que promuevan la salud.

Consejería de abstinencia en la consulta

El asesoramiento sobre la abstinencia es un componente importante de la atención de la salud sexual. Cuando se usan sin excepción, la abstinencia puede ser un medio eficaz de anticoncepción y de prevención de las infecciones de transmisión sexual y es una estrategia viable en el armamentario del pediatra para reducir los embarazos no deseados y las infecciones de transmisión sexual.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Se recomienda que los pediatras utilicen un enfoque "escalonado" a la consejería anticonceptiva, a partir de los métodos más eficaces.

Implantes progesterona
Actualmente los implantes de progestágeno disponibles de acción prolongada como métodos anticonceptivos reversibles incluyen Implanon y Nexplanon (Merck, Whitehouse Station, NJ). Ambos consisten en un implante de una sola varilla que contiene etonogestrel, el metabolito activo de desogestrel; Nexplanon también contiene sulfato de bario para que sea visible en la radiografía.
En Colombia los hay de dos clases  que varían de acuerdo al tiempo del efecto anticonceptivo; existe el Jadelle, que dura 5 años; y el Implanon, cuyo efecto dura 3 años”. Los implantes subdérmicos están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, por lo cual son de fácil acceso.
  
El Jadelle consta de dos barras, cada una de 75 miligramos de levonorgestrel, que es la hormona que se libera durante el tiempo del implante para evitar el embarazo. El Implanon consta de una barra con 68 miligramos de etonogestrel, un derivado del Levonorgestrel. Su contenido es más bajo porque el tiempo de su efecto es menor.

El implante, es altamente eficaz con una tasa de fracaso de menos de 1%, puede permanecer en su sitio por 3 años.

Se inserta en el interior de la parte superior del brazo no dominante, de 6 a 8 cm por encima del codo. La inserción tarda aproximadamente 1 minuto, y la extracción puede llevarse a cabo en menos de 5 minutos. Las complicaciones son raras pero incluyen la lesión transitoria del nervio y la necesidad de retirarlo bajo anestesia general.

Los implantes son ideales para las adolescentes que prefieren un método que no requiere un cumplimiento regular y que desean la mayor duración de protección. Más de la mitad de las usuarias de implantes descontinúan el método antes de 24 meses, siendo la razón más común el sangrado uterino anormal. Es la queja más común que resulta en su retiro prematuro.
Para las adolescentes que necesitan anticoncepción altamente eficaz que sea usuario y coito independiente, el implante es una excelente opción.

Para las madres adolescentes es un buen método de anticoncepción, porque se logra que en 5 años no tengan más hijos, lo cual implica que tenga tiempo para reorientar su proyecto de vida, que tenga la oportunidad de estudiar, que pueda cuidar a su hijo, que estudie, trabaje; esta es otra razón para que los médicos que no conocen el método se documenten más, teniendo en cuenta las implicaciones que tiene retardarle un segundo embarazo a una madre adolescente, las cuales en promedio tienen dos hijos.

La anticoncepción intrauterina (DIU)

Los dispositivos intrauterinos se insertan en el útero para proporcionar anticoncepción de larga acción reversible. Apropiados para las adolescentes, los dispositivos intrauterinos son métodos generalmente seguros y eficaces de anticoncepción con una tasa de fracaso de menos del 1%. Los dispositivos intrauterinos son seguros para las adolescentes nulíparas.

Actualmente están aprobados tres dispositivos intrauterinos en los Estados Unidos: un dispositivo intrauterino que contiene cobre en forma de T (cobre T380-A, Paragard; Teva América del Norte, Norte de Gales, PA) está aprobado para 5 años, aunque los datos sugieren que todavía es efectiva al menos hasta 7 años, aunque hay reporte de estar aprobado para 10 años y 2 dispositivos intrauterinos en forma de T liberadores de levonorgestrel (52 mg de levonorgestrel, Mirena, y 13,5 mg de levonorgestrel, Skyla; Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc, Wayne, NJ) aprobado para 3 años.

El principal mecanismo de acción de ambos tipos de dispositivos intrauterinos es la prevención de la fertilización mediante la inhibición de la motilidad del esperma.

Los datos actuales sugieren que los dispositivos intrauterinos son generalmente bien tolerados en las mujeres jóvenes y que las tasas de continuidad y satisfacción son altos. Los datos sobre el uso del dispositivo intrauterino de levonorgestrel  por indicación médica en adolescentes revelan una mejora en la dismenorrea y de las menstruaciones profusas.

Inyecciones de progesterona

El acetato de medroxiprogesterona de depósito, también conocida por el nombre comercial Depo-Provera (Pfizer, Nueva York, Nueva York) es una progesterona de acción prolongada que se administra en  una sola inyección cada 13 semanas (hasta 15 semanas) utilizando una dosis de 150 mg ya sea por vía intramuscular o 104 mg por vía subcutánea.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito puede iniciarse en el mismo día de la visita ("la mitad del ciclo" o "rápida" inicio).

El acetato de medroxiprogesterona de depósito es altamente eficaz en la prevención del embarazo. En el primer año de uso, la probabilidad de quedar embarazada por los usuarios típicos es de aproximadamente 6%.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito es conveniente para muchas adolescentes debido a su facilidad de uso en comparación con los métodos coito-dependientes o aquellos que requieren adherencia diaria, semanal o mensual. Otras ventajas, similares a la de los métodos hormonales combinados, incluyen la mejora de la dismenorrea y la protección contra la anemia ferropénica y el cáncer endometrial.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito  se puede recomendar con seguridad para las adolescentes que están lactando y para la mayoría de las mujeres que tienen enfermedades crónicas.

Las principales desventajas de la medroxiprogesterona de depósito para las adolescentes son irregularidades del ciclo menstrual, (el sangrado irregular asociado suele mejorar con el tiempo), la necesidad de una inyección cada 13 semanas y los posibles efectos adversos, incluyendo el aumento de peso y la interferencia con los aumentos normales en la densidad ósea. Otros efectos adversos incluyen dolor de cabeza, mastalgia, pérdida de cabello, y el cambio de la libido.

La medroxiprogesterona de depósito también se asocia con un retorno retardado a la fertilidad, por lo general entre 9-18 meses, mientras que el revestimiento endometrial regresa a su estado previo a la administración del medicamento  y la función ovulatoria retorna.

Todos las pacientes deben ser animadas a incluir alimentos y/o suplementos para asegurar la ingesta de al menos 1.300 mg de calcio/día junto con 600 UI de vitamina D, participar en ejercicios con pesas regularmente, y para dejar de fumar como medidas importantes para promover la salud esquelética.

Los médicos deben recordarle a las pacientes que, al igual que con todos los métodos anticonceptivos hormonales, los condones deben ser utilizados en conjunto con la medroxiprogesterona de depósito como protección contra las infecciones de transmisión sexual.

Anticonceptivos orales combinados

Son un método fiable y eficaz para la prevención del embarazo, y son el método más popular de anticoncepción hormonal en las adolescentes.

Todos los anticonceptivos orales combinados contienen un estrógeno y una progesterona. En casi cualquier  píldora, el componente de estrógeno es el etinil-estradiol, en cantidades que varían de 10 a 50 μg, y  pastillas de "dosis baja" (35 μg o menos) como opciones de primera línea para las adolescentes.

Los anticonceptivos orales combinados pueden iniciarse el mismo día de la visita ("inicio rápido"), o en el día después del uso de anticoncepción de emergencia en adolescentes sanas no embarazadas.
Las pacientes deben ser informadas que un método de respaldo (es decir, condón o la abstinencia) se debe utilizar por lo menos durante los primeros 7 días para una anticoncepción eficaz, y se deben usar condón en todo momento para la protección contra las enfermedades trasmitidas sexualmente.

No hay una formulación de 1 pastilla que sea la mejor opción para todos las adolescentes, incluso dentro de la gama de los de "dosis baja", puede ser necesario ir cambiando la cantidad de estrógeno o el tipo de progesterona para hacer frente a los efectos adversos o optimizar los beneficios médicos. Las pacientes también deben ser informadas de los comunes efectos adversos transitorios, incluyendo sangrado irregular, cefalea y náuseas. Ni ganancia de peso ni cambios de humor se han relacionado de forma confiable con el uso de la anticoncepción hormonal combinada.

No deben ser prescritos para las pacientes con hipertensión severa e incontrolada (presión sistólica ≥160 mmHg o presión diastólica ≥100 mmHg); disfunción hepática en curso; enfermedad cardíaca valvular complicada; migrañas con aura o con síntomas neurológicos focales; complicaciones de la diabetes (p. ej., nefropatía, retinopatía, neuropatía, u otra enfermedad vascular); trasplante de órganos sólidos complicado; o tromboembolismo o trombofilia (por ejemplo, mutación  del factor V Leiden; síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; o deficiencia  de proteína C, proteína S, o de antitrombina 3). Cuando se utilizan métodos hormonales para el tratamiento médico, la relación riesgo/beneficio puede ser diferente, y las decisiones de tratamiento  deben ser consideradas caso por caso.

El evento adverso más grave asociado con el uso de los anticonceptivos orales combinados es el aumento del riesgo de coágulos sanguíneos. Es importante recordar que la mayor parte del riesgo de los coágulos sanguíneos es debido  al componente de estrógeno de la píldora y que todos los anticonceptivos orales combinados confieren un menor riesgo de coágulos sanguneros que el embarazo.

Usados a la perfección, los anticonceptivos orales combinados son extremadamente eficaces, con una tasa de fracaso con el uso perfecto para todos las usuarias del 0,3%.
Las pacientes deben ser instruidas en qué hacer si las píldoras se pierden. Una píldora debe tomarse tan pronto como se recuerde. Si más de 1 píldora en una fila se pierde, sólo la píldora perdida más reciente se debe tomar
tan pronto como sea posible, y las píldoras restantes se deben tomar de manera habitual, recordarla a las pacientes que se requieren 7 píldoras hormonales consecutivas para evitar la ovulación.
Las pacientes también deben ser advertidas de que la anticoncepción de emergencia puede ser necesaria si 2 o más píldoras en la primera semana o si 1 o más píldoras se perdieron al inicio del mismo ciclo o al final del ciclo anterior.

Esquemas de anticonceptivos orales combinados

Los anticonceptivos orales combinados están actualmente disponibles en dosis fija, esquemas monofásicos (cada tableta contiene la misma dosis de estrógeno y progesterona) o en regímenes fásicos (en cajas trifásica y bifásica que contienen diferentes dosis de estrógeno y progestágeno). Las cajas de píldoras estándar incluyen 28 pastillas en total, con 21 a 24 pastillas de hormonas y de 4 a 7 píldoras placebo (sin hormonas).

Entre las píldoras de bajas dosis, no hay datos claros que sugieran que una formulación sea superior a la otra para su uso en las adolescentes. Muchos de quienes trabajan en medicina del adolescente comienzan con un anticonceptivos orales combinado que contenga de 30 a 35 µg de etinil estradiol y una progesterona como levonorgestrel o norgestimato.

Beneficios de los anticonceptivos orales combinados

Los beneficios del uso de los anticonceptivos orales combinados incluyen la disminución de los cólicos menstruales y de la pérdida de sangre y la mejora del acné. Ciclos extendidos o ciclos continuos pueden ser especialmente apropiados para las adolescentes con condiciones médicas como anemia, dismenorrea severa, endometriosis, sangrado uterino anormal, y Von Willebrand y otras diátesis hemorrágicas como también para las adolescentes que prefieren la amenorrea

El efecto adverso más común del esquema de ciclo prolongado  es el sangrado no programado. Eliminando el intervalo libre de hormonas también se minimizan las fluctuaciones de los medicamentos que interactúan con los anticonceptivos orales combinados.

La supresión ovárica se optimiza mediante regímenes de anticonceptivos orales combinados con intervalos más cortos o sin placebo (sin hormonas), aumentando potencialmente la eficacia anticonceptiva, especialmente entre las adolescentes que con frecuencia pierden píldoras. El uso de anticonceptivos orales combinados por más de 3 años ofrece una protección significativa contra el cáncer de endometrio y de ovario.

En general, los anticonceptivos orales combinados son uno de los medicamentos prescritos jamás más estudiados. Totalmente reversible y sin efectos negativos sobre la fertilidad a largo plazo, los anticonceptivos orales combinados son una opción segura en toda la vida reproductiva de una mujer.

Anillo vaginal anticonceptivo

El anillo vaginal (NuvaRing, Merck) libera 15 μg de etinil estradiol y 120 μg etonogestrel (el metabolito activo de desogestrel) al día, y proporciona el esquema más simple. Es un dispositivo redondo, flexible que mide 54 mm de diámetro exterior y 4 mm de grosor.

Este anillo vaginal de silicona suave libera estrógeno y progesterona que protegen contra el embarazo durante 1 mes.

Se inserta en la vagina y permanece en el lugar durante 3 semanas, retirándose durante 1 semana para inducir la menstruación seguido por la inserción de un nuevo anillo. Las pacientes deben ser instruidas para insertar un nuevo anillo después de 7 días, incluso si el sangrado no ha cesado.

La eficacia anticonceptiva no se compromete por el uso concomitante de tampones, miconazole. nonoxinol-9, o espermicida intravaginal. Del mismo modo, el anillo está diseñado para permanecer en el lugar durante el coito, pero si se desea se puede quitar por hasta 3 horas.

Se puede comenzar a utilizar el anillo vaginal el mismo día de la consulta. Los efectos adversos son muy similares que con los otros métodos combinados, incluyendo sensibilidad en los senos, cefalea, náuseas y sangrado o manchado, con  síntomas vaginales adicionales como descarga, malestar y problemas relacionados con el dispositivo (por ejemplo, la expulsión).

El anillo es un método excelente para uso prolongado. El inserto del paquete del anillo vaginal indica que 1 anillo puede ser utilizado hasta por 28 días sin otro método de respaldo; Sin embargo, los anillos contienen medicación suficiente para ser utilizados durante un máximo de 35 días, por lo tanto, puede ser reemplazado una vez cada mes calendario.

  
Las mujeres que optan por utilizar el anillo de forma continua sin días planificados sin el anillo pueden ser asesoradas para retirarse el anillo durante 4 días si tienen más de 5 días de sangrado consecutivo, ya que se ha encontrado que esto da lugar a un número menor de días de sangrado en general.

Parche anticonceptivo transdérmico

El parche anticonceptivo transdérmico hormonal combinado (Ortho Evra [Ortho-McNeil Pharmaceutical, Raritan, NJ]) contiene 0,6 mg de norelgestromina y 0,75 mg de etinil estradiol y mide aproximadamente 4,45 x 4,45 cm. El parche puede ser colocado en el abdomen, parte superior del torso, la parte superior y externa del brazo o en las nalgas, utilizando  1 parche para 3 semanas consecutivas, seguido de descanso de 1 semana sin el parche, durante la cual normalmente ocurre una hemorragia por deprivación. Las estimaciones actuales de las tasas de fracaso de uso típico es de 9% (<1% para el uso perfecto).

El parche sigue siendo una importante alternativa de anticoncepción, la cual  puede ser la mejor opción para algunas adolescentes, sobre todo comparándolo con las muchas consecuencias adversas de un embarazo no planeado. Tiene también un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso.

Los efectos secundarios del parche son muy similares al de los otros métodos combinados, con la adición de efectos locales adversos, como el desalo de los parches y la hiperpigmentación, dermatitis de contacto y otras irritaciones de la piel, y la preocupación por ser visibles y la apariencia del parche.

Píldoras de sólo progesterona

Las píldoras de sólo progesterona, (también conocidas como "mini-píldoras") principalmente actúan espesando el moco cervical, y no por inhibición de la ovulación. Debido al tiempo necesario para su efecto, se recomienda en general que se tomen las píldoras entre 4 y 22 horas antes del coito se lleva a cabo.

Las píldoras de sólo progesterona son notablemente menos eficaces que los otros métodos con sólo de progesterona, incluyendo la progesterona que contiene el DIU, el implante de progesterona, y la progesterona inyectable.

Condones masculinos

Los condones masculinos son un método de barrera mecánico de anticoncepción y prevención de infecciones de transmisión sexual. Los condones masculinos tienen varias ventajas para los adolescentes, incluyendo la participación de los varones en la responsabilidad de la anticoncepción, fácil accesibilidad y disponibilidad para los menores, poder utilizarlos sin prescripción médica, y una protección de bajo costo contra  las infecciones de transmisión sexual.

Los condones masculinos son muy comúnmente hechos de látex. Los condones lubricados se utilizan para el coito vaginal y anal; los condones no lubricados están disponibles para el sexo oral. Los condones se deben usar sólo con lubricantes a base de agua (por ejemplo, KY Jelly), pues los lubricantes a base de aceite (por ejemplo, vaselina, aceites de masaje, cremas para el cuerpo) pueden debilitar el látex y causar su rotura.

Los condones masculinos están también disponibles hechos de poliuretano (sintético) para personas sensibilidades al látex y de membrana natural (por ejemplo, de ciego de cordero). Los condones de poliuretano tienen una eficacia similar a los condones de látex, pero son más resistentes al deterioro y son compatibles con lubricantes de petróleo y a base de agua.	Los condones de piel de cordero son porosos y ofrecen inadecuada protección contra las infecciones de transmisión sexual.

Los condones reducen el riesgo de enfermedades de transmisión desde y hacia la uretra peneana, incluyendo la gonorrea, la clamidia, la  tricomoniasis, la hepatitis B y el VIH. Debido a que los condones protegen contra las enfermedades de transmisión sexual, todos los adolescentes sexualmente activos deben ser alentados a usar condones, independientemente si se utiliza un método anticonceptivo adicional.

A pesar del aumento en el uso del condón en general, muchos adolescentes no lo utilizan efectivamente o no lo usan. El uso del condón es influenciado por la misma persona, la relación, y factores sociales y estructurales más amplios, que deben abordarse en múltiples niveles, incluido el asesoramiento profesional, la educación sexual, y las intervenciones para mejorar el acceso.

TABLA - Cómo usar un condón con eficacia

Antes: Guarde los condones en un lugar fresco y seco. El calor, incluyendo el calor del cuerpo de un bolsillo, puede hacer que el látex se degrade con el tiempo. Compruebe la caducidad de la fecha antes de su uso.

 Anticonceptivo de emergencia, (Píldora del día después)

Los métodos disponibles de anticonceptivo de emergencia por vía oral incluyen administrar hormonas, ya sea en un único producto derivado de progesterona (levonorgestrel, 1,5 mg) o en altas dosis de píldora anticonceptiva oral combinada tradicional de estrógeno y progesterona (el régimen Yuzpe); acetato de ulipristal (un modulador del receptor de progesterona); y la inserción de un DIU de cobre. Estos métodos pueden prevenir el embarazo cuando se inician hasta 5 días después de un acto de relaciones sexuales desprotegidos siendo más eficaces mientras más pronto se utilicen. Es importante saber que los métodos anticonceptivos de emergencia previenen el embarazo pero No lo interrumpen. Por lo tanto, si la mujer ya está embarazada no causará ningún daño al feto.

 Plan B One-Step (Teva Pharmaceuticals, Petah Tikva, Israel), un método de solo progesterona dedicado, aprobado por la FDA como un producto de venta libre para todas las mujeres en edad fértil. Las versiones genéricas están aprobadas de venta libre para mujeres de 17 años de edad y mayores.  Basados en datos demuestran que la píldora anticonceptiva de emergencia de levonorgestrel pierde efectividad en mujeres que pesan más de 75 kg (165 lb) libras y no es eficaz en mujeres que pesan más de 80 kg (176 lb).

Las  píldoras también son conocidas como “píldora del día después”, “del día siguiente” o “de la mañana siguiente”, “pastilla de emergencia” o “método postcoital”, entre otros.  El anticonceptivo oral de emergencia, NO es un método de planificación familiar, es un método anticonceptivo efectivo si se usa dentro de las 72 horas (3 días) siguientes a una relación sexual sin protección, para evitar un embarazo no deseado. Este método debe ser utilizado solo en casos de emergencia: si olvidó o falló el método, si tuvo relaciones sexuales sin protección anticonceptiva o si fue víctima de abuso sexual.  Son píldoras que contienen un derivado hormonal llamado Levonorgestrel (Postinor) FOTO  y vienen en dos presentaciones para una sola dosis: de una pastilla y de 2 pastillas, en cualquiera de los dos casos la efectividad es la misma. Los anticonceptivos de emergencia no protegen de las Infecciones de Transmisión Sexual ni del VIH/Sida.

Los dispositivo intrauterino (DIU) también conocidos como la T de cobre se puede ser utilizar hasta cinco días después (120 horas) de haber tenido la relación sexual sin protección. El dispositivo intrauterino además le sirve como método anticonceptivo hasta por 10 años.

Libro - Anticoncepción de Emergencia, un Derecho de la Mujer (2002)

Con el apoyo financiero de la Fundación Erik E. y Edith H. Fundación BERGSTROM, Profamilia publica este libro con el propósito de compartir la experiencia de Colombia en el manejo y desarrollo de la Anticoncepción de Emergencia como un derecho de la mujer a decidir cuántos hijos tener y cuando tenerlos.

Otros métodos de barrera

Condones femeninos

El condón femenino es una bolsa de poliuretano o nitrilo sintético con 2 anillos flexibles, uno QUE encaja dentro de la vagina y el otro en el perineo. Los condones femeninos tienen una tasa de fracaso con el uso perfecto del  5% y una tasa de fracaso con el uso típico del 21%.

Espermicidas vaginales

Los espermicidas vaginales son un método de barrera químico (más comúnmente nonoxinol-9) que se aplica por vía intravaginal a través de una variedad de formas: gel, espuma, supositorio o película. Los espermicidas están elaborados con 2 componentes: una formulación (gel, espuma, supositorio o película) y el ingrediente químico que mata los espermatozoides.

Diafragma, Capuchón cervical, y Esponja anticonceptiva

El diafragma, EL capuchón cervical y la esponja son métodos anticonceptivos de barrera. Se recomiendan con menor frecuencia en las adolescentes, ya que no proporcionan protección contra las enfermedades de trasmisión sexual y tienen menor tasa de eficacia que otros métodos.

Los diafragmas son copas de látex flexibles con espermicida que se insertan en la vagina antes de la relación sexual y deben permanecer en su lugar durante 6 horas después del coito. Los

capuchones cervicales son copas de látex o de silicona con un borde firme que se adhieren al cérvix y proporcionan protección anticonceptiva continua hasta por 48 horas. Las esponjas son de poliuretano que contienen el espermicida nonoxinol-9. Miden aproximadamente 5,1 cm de diámetro, y se pueden insertar hasta con 24 horas de antelación, y se deben dejar en su lugar durante 6 horas después de la relación. 

Conocimiento de la fertilidad y otros métodos de abstinencia periódica

Los métodos de abstinencia periódica identifican los días fértiles dentro de cada ciclo menstrual, y la adolescente se abstiene durante esos días fértiles. Los días fértiles se pueden determinar usando un calendario menstrual, la temperatura corporal basal, y la consistencia del moco cervical. En una reciente encuesta nacional, el 17% de las adolescentes reportan haber usado la abstinencia periódica. Entre las mujeres adultas y las adolescentes, tanto como el 24% de ellas informan a la abstinencia periódica como su principal método de anticoncepción y que tuvieron un embarazo no deseado dentro del primer año de uso.

Un reto adicional con las adolescentes es que la ovulación puede no ser predecible en los primeros años después de la menarquia.

El retiro o coitus interruptus

El retiro o coitus interruptus, es un método en el que la pareja masculina intenta "sacar" su pene antes de la eyaculación. Las razones de las adolescentes para el uso del coito interrumpido incluyen insatisfacción con los métodos hormonales, o como método secundario o alternativa segura a los preservativos o anticonceptivos hormonales. La tasa de fracaso en el uso típico de la retirada en todos los grupos de edad es del 22%

POBLACIONES ESPECIALES

Los pediatras atienden a adolescentes con una serie de condiciones médicas que pueden afectar la sexualidad, el comportamiento sexual y que necesitan anticonceptivos.

Las adolescentes con discapacidad y con enfermedades crónicas también tienen necesidades similares de asesoría y de apoyo para el desarrollo de una sexualidad saludable.

Adolescentes con discapacidad

Las adolescentes con discapacidades físicas más graves o deterioro cognitivo pueden necesitar anticonceptivos hormonales para el control y la higiene menstrual. Las adolescentes con discapacidades pueden tener ciclos menstruales cortos o irregulares, y los medicamentos tales como ciertos anticonvulsivantes y antipsicóticos pueden influir en el sistema neuroendocrino, que conduce a un sangrado anormal.

La higiene menstrual también puede presentar un problema especial para las adolescentes con dificultades en el desplazamiento y la transferencia, así como para aquellas con discapacidades en el desarrollo y el comportamiento. Por lo general el control menstrual y la supresión se consigue con los anticonceptivos orales combinados, los parches transdérmicos, medroxiprogesterona de depósito y los DIU de levonorgestrel.  Es un enfoque común usar ciclos cotinuos o extendidos de anticonceptivos orales combinados, y hay informes de su uso con éxito con DIUs de Levonorgestre de 52 mg en pacientes adolescentes.

Adolescentes con obesidad

Los comportamientos sexuales y las necesidades de salud sexual de las adolescentes con obesidad son sustancialmente similares a las de sus pares de peso normal.

Se encontraron exceso de embarazos entre las usuarias del parche anticonceptivo transdérmico que pesan más de 90 kg. Las mujeres con obesidad, ya sea con o sin el síndrome de ovario poliquístico, son a menudo anovulatorias y experimentar menstruaciones infrecuentes. Con frecuencia se utiliza metformina en el tratamiento de estas pacientes pudiéndose aumentar la frecuencia de la ovulación, y por tanto el aumento en los requerimientos de anticonceptivos.

Datos de adultos sugieren que las mujeres con obesidad no son más propensas a tener un aumento de peso significativo con los anticonceptivos combinados o de sólo progesterona.

Un número creciente de adolescentes se les ha practicado cirugía bariátrica, y estas pacientes presentan necesidades anticonceptivas especiales. Los datos pre quirúrgicos revelan una alta prevalencia de problemas menstruales entre las adolescentes con obesidad mórbida. Los datos post quirúrgicos demuestran una mejora en la fertilidad, y las declaraciones de consenso de los profesionales recomiendan retrasar el embarazo durante al menos 12 a 18 meses después la cirugía bariátrica.

Dados los desafíos con la administración de anticonceptivos orales, transdérmicos, e  inyectables y la necesidad de anticoncepción eficaz a largo plazo después del procedimiento, hay cada vez más uso y éxito con los DIU de levonorgestrel colocados al momento de la cirugía (intraoperatorio).

Adolescentes con VIH

La gran mayoría de las adolescentes con VIH adquieren la infección durante la adolescencia a través del sexo, el uso de drogas intravenosas, u otros mecanismos de comportamiento. Sólo una pequeña proporción de adolescentes con VIH están infectadas por vía perinatal. Muchos medicamentos  antirretrovirales tienen interacciones con los anticonceptivos orales combinados.

Los preservativos son el método preferido de anticoncepción de barrera, debido a su capacidad demostrada para reducir la transmisión del VIH.

Los espermicidas y los diafragmas están contraindicados en las mujeres VIH-positivas debido a la posibilidad de un mayor riesgo de lesiones genitales y el potencial aumento del riesgo de transmisión del VIH asociado con nonoxinol-9.

Adolescentes receptores  de trasplante de órgano sólido

Ni el trasplante ni los medicamentos inmunosupresores disminuyen la fertilidad, y la concepción puede ocurrir tan pronto como 3 semanas después de un trasplante hepático.

Para las receptoras de trasplantes que optan por no mantener la abstinencia, se recomienda usar un método altamente efectivo. Las pacientes que han establecido una función normal del órgano y son estables al menos 6 a 8 meses después del trasplante puede utilizar cualquiera de los anticonceptivos hormonales disponibles en la actualidad, siempre y cuando no tengan otras contraindicaciones para el componente de estrógeno. Las receptoras de trasplantes es probable que sean sexualmente tan activos como sus compañeros.

Los anticonceptivos orales combinados  no deben ser prescritos a las pacientes con disfunción  hepática activa o enfermedad arterial coronaria. Los anticonceptivos orales combinados  pueden aumentar las concentraciones de medicamentos inmunosupresores, como la ciclosporina, que tiene una ventana terapéutica estrecha y toxicidad significativa. Para evitar fluctuaciones mensuales en las concentraciones de los fármacos, las pacientes que utilizan métodos combinados deben usarlos de forma continua, sin un intervalo libre de hormona.

ADHERENCIA Y SEGUIMIENTO

Es importante un seguimiento frecuente para maximizar la adhesión en todos los métodos anticonceptivos, para promover y reforzar la toma de decisiones saludables, y para evaluar periódicamente el comportamiento de riesgo y las infecciones de transmisión sexual. Un examen pélvico interno no es necesario para formular un anticonceptivo hormonal.

Las visitas regulares programadas se requieren para evaluar dudas de anticoncepción, como el uso, la adhesión, los efectos adversos y las complicaciones de su uso.

Las adolescentes deben recibir apoyo y refuerzo continuo por medio de la entrevista motivacional para mejorar el uso eficaz y coherente de los anticonceptivos, incluyendo cuando sea posible,  el comprometer o conseguir el apoyo de los padres para la adherencia anticonceptiva. Además, debe inculcar el uso del condón en cada relación sexual y reforzar su uso  en cada visita.

Los factores individuales, factores de la pareja, el apoyo familiar, el conocimiento y la comprensión de los anticonceptivos, los recursos personales, el acceso a la atención confidencial y las intenciones de fertilidad han sido demostrados que afectar la elección de los anticonceptivos por la adolescente.

Las adolescentes se apoyan en profesionales de la salud de su confianza, como los pediatras, para obtener información precisa, el asesoramiento individualizado y la prescripción, y el apoyo como también para la resolución de problemas en torno a la continuación y la adherencia con los anticonceptivos.

Dr, Germán E. Silva Sarmiento
Especialidad - Pediatra
Sub-Especialidad - Medicina Interna Pediátrica
Director General - Pedia-gess.com
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