Masaje terapéutico del seno

Masaje terapéutico del seno para el manejo de la congestión mamaria, conductos lácteos obstruidos y mastitis durante la lactancia.

Muchas mujeres en los países desarrollados no cumplen con sus metas de lactancia y destetan temprano por dolor en los senos.   La probabilidad de destete aumenta si el dolor persiste más tiempo, siendo importantes las medidas que resuelvan el dolor rápidamente. La congestión mamaria, los conductos obstruidos y la mastitis comúnmente se asocian con dolor agudo del seno materno.

En el consultorio, el masaje terapéutico del seno en la lactancia proporciona una reducción inmediata, clínicamente significativa del dolor agudo del seno.  El vaciado efectivo de la mama es un paso importante en el plan de tratamiento, y las técnicas de expresión y de masaje manual son de gran ayuda.

En su experiencia de varios años como pediatra y como asesor de lactancia, el Dr. Germán E. Silva, refiere como motivo principal de consulta la congestión mamaria, algunas veces importante, con senos muy dolorosos a la palpación, incluso llegando a no tolerar el sostén. Otra causa frecuente es el dolor en los pezones por la succión, en su mayoría por succión muy prolongada en un intento materno por calmar el hambre de su bebé, lo que los fisuran y sangran.

 

En un esfuerzo por obtener leche materna, el bebé succiona inicialmente con firmeza, pero luego de un rato el cansancio físico lo rinde y se duerme, dando la falsa sensación de haberse alimentado, con la consecuente pérdida de peso, más allá del 10% tolerado en los primeros 8 días, pero no así en las primeras 24-48 horas. El sangrado de los pezones, hace que la mamá piense que no es conveniente la leche para su bebe recién nacido, y aunado al dolor de los pezones y del seno y un gran sentimiento de frustración y de llanto, evalúa conscientemente la posibilidad de abandonar la lactancia y de iniciar una fórmula infantil. Lo más decepcionante es que no en pocos casos la mama obtiene muy fácil la aprobación médica del uso de una fórmula láctea, o hace uso de las muestras comerciales que le fueron entregadas durante su estancia hospitalaria (directa o subrepticiamente), las cuales son dadas a las mamás más con un afán comercial agresivo que por una ventaja nutricional sobre la leche materna, aunado a lo anterior y peor aún se les ofrece la fórmula láctea más costosa del mercado, pero no la mejor en sus componentes nutricionales.

En la primera visita en mi consultorio del dúo madre-bebé, y preferiblemente en compañía del esposo, elaboro un registro completo de los datos de la madre y del bebe, se registran los datos del Triage de lactancia obtenidos del interrogatorio a la madre, y de datos tales como: duración de la tetada, tiempo entre toma y toma, y del bebe se toman datos de : frecuencia de la diuresis, frecuencia y consistencia de las deposiciones, llanto e irritabilidad, etc.

A todas se les pregunta; "¿Qué remedios ha necesitado en casa para favorecer la producción antes de la visita inicial?". También se toman en cuenta la intención de lactar, el cansancio físico como resultado de un mal dormir, síntomas depresivos, percepción de apoyo del esposo o la pareja para la lactancia, uso de extractores  (eléctrico o manual), uso de galactogogos (agua de hinojo, agua de panela con leche, bebida de malta, cerveza, domperidona, metoclopramida y otras), medicamentos y en especial se interrogan si hay cambios de humor o mal genio materno.

Luego se revisa la adecuada postura y sujeción del sostén (brassier) materno, el cual obligatoriamente debe ser de diseño para lactancia). Si el borde inferior del brassier tiene forma de V invertida, se debe al  mayor peso de los senos ingurgitados y de la no adecuada tensión de las tiras de sujeción, o del ajuste de los broches reguladores en la espalda, haciendo que al estar descolgados duelan más.  La posición ideal es que los senos en su totalidad estén por encima del borde inferior del brasier. Con frecuencia tengo que ajustar los broches de seguridad en la espalda para que le den el suficiente soporte a unos senos ahora más grandes y más pesados, refiriendo las mamás un alivio inmediato al reducir el balanceo y la caída de sus senos.

Los más de 6 años años de experiencia y un gran número de procedimientos me han enseñado al palpar los senos y éstos libres de ropa, a identificar las nodulaciones o induraciones muy dolorosas y a veces en racimos, debidas a la retención de leche en los alvéolos lácteos, ya sea por inadecuado vaciamiento de la glándula mamaria o por obstrucción de los conductos lácteos por el calostro amarillo espeso. El enseñarle a la mamá a localizarlos es de gran ayuda para que en casa los drenen eficientemente.

Antes de iniciar el masaje hay que advertirle a la mama que va a ser un procedimiento doloroso, porque los alvéolos lácteos muy distendidos son muy dolorosos, pero luego de que se logre su drenaje el dolor disminuir notablemente en los días siguientes  o como casi siempre sucede éste va a desaparecer.

Con la técnica adecuada, se da inicio el masaje circular en sentido de las manecillas del reloj (desde las 12) en ambos senos, con gentileza pero con firmeza y de acuerdo con la tolerancia al dolor. He observado con mucha frecuencia que el masaje de la mitad inferior de los senos es especialmente doloroso cuando se hace el masaje en esta mitad inferior. Cuando los senos están en exceso congestivos, solo se obtienen después del masaje unas cuantas gotas de calostro, pero con la repetición del proceso (3-5 v/día) ya sea por la mama  o con ayuda del esposo y/o a las 24 – 48h por el pediatra, la cantidad obtenida es progresivamente mayor, llegando casi siempre a terne chorros de leche.

Es importante recalcarles a las mamas la aplicación de hielo en los senos posterior al masaje para calmar el dolor y evitar la inflamación por el traumatismo al que se exponen sus senos. Es frecuente que la mama haya intentado anteriormente el masaje, pero como esto la causa dolor, lo hace muy superficial y muy suave.  En las más de 100 mamas a las que he atendido, solo en una obtuve calostro de consistencia mucoide espeso y amarillo, el cual lo vomitaba el bebe, y en otra una mamá refirió experimentar dolor intenso en los pezones luego de 10 min de terminada la tetada.

La severidad de la congestión se puede calificar de acuerdo a la escala de Humenick:
1. suave, ningún cambio
2. ligero cambio
3. firme, no dolorosa
4. firme, comenzando la sensibilidad
5. firme, sensible
6. muy firme y muy sensible.

La severidad de la congestión se registra por separado tanto para el seno derecho como para el izquierdo, pre-masaje y post masaje y en el control médico a los 2 días.

La severidad de la obstrucción de los conductos se califica como 0.-  ninguna; 1.- de menos de 3 cm; 2.- mayor que 3 CM pero inferior a 5 cm; 3.- mayor o igual a 5 cm; o 4.- múltiples zonas obstruidas. Se hace un registró pre y post tratamiento con el masaje terapéutico.

Según la Organización Mundial de la Salud, la congestión (ingurgitación), los  conductos obstruidos y la mastitis son entidades distintas, y su patogenia implica como denominador común la estasis de la leche (retención láctea). Existe consenso en la literatura médica que el vaciado del seno está indicado en el manejo de las 3 condiciones descritas. Las técnicas de masaje y de expresión manual ayudan a vaciar el seno, reducen el dolor y ayudan en la resolución de los síntomas. Es de anotar que el porcentaje de madres que lactan a los 3 meses y se les hizo el masaje, es muy superior a las de las mamas a las que no se les realizó este tratamiento.

Puede presentarse en las semanas siguientes al inicio de la lactancia y de haberse realizado masaje terapéutico,  de nuevo congestión mamaria y obstrucción de los conductos lácteos, aunque es muy poco frecuente.

Son frecuentes las fisuras de los pezones, en gran medida por la indicación de dejar a bebe succionando 20 min o más en cada seno en los primeros días de vida, lo que conlleva un trauma mecánico y a sangrado desde leve a severo. Debemos recordar que el calostro provee en pequeños volúmenes una gran cantidad de calorías; recordar que  la capacidad gástrica del neonato a término en el primer día es de 5-7 ml (1/4 onza) y solo hasta el tercer día se alcanza una capacidad gástrica de 30 ml (1 onza). El agrietamiento, el dolor, el sangrado y la “desaparición” del pezón por inflamación, constituyen fuertes motivaciones para un destete prematuro. Otra causa es una mala situación de la boca del bebé al mamar, la mejor forma de sanarlas es corregir la técnica de lactar. En ocasiones se emplea el uso de pezoneras para resguardar el pezón de las fisuras, pero estas pueden no mejorar el inconveniente y por el contrario traer otros, como por ejemplo tener una peor producción de leche.

Existen en el mercado una variedad de productos comerciales ya sean con pantenol o derivados herbarios, pero en mi experiencia el mejor cicatrizante, antibacteriano y lubricante para la areola y el pezón es la leche materna, y mejor aún si proviene de las glándulas de Montgomery localizadas en la periferia de la areola. Luego de dejar secar al aire libre por unos pocos minutos unas cuantas gotas de leche materna en las areolas, están quedan suaves y tersas al tacto, no siendo necesario el lavado frecuente de las areolas y pezones con agua y/o jabón, siendo solo necesario una vez al día.

Datos nacionales en los Estados Unidos muestran que las mujeres con menos de 1 mes postparto comúnmente citan el dolor como una razón para el destete; 29% informó que "la lactancia materna era demasiado dolorosa", y el 24% de ellas señaló que "mis pechos estaban demasiado tensos o congestionados."

Deshidratación hiponatrémica

Un motivo de preocupación para los pediatras es una complicación denominada deshidratación hiponatrémica, motivo de consultas a urgencias y de hospitalización. La hipernatremia (nivel de sodio ≥ 150 mmol / L) es un fenómeno actual en las unidades de cuidados intensivos neonatales. La anormalidad electrolitica está vinculada casi siempre (96%) con la pérdida de peso ≥ 10%.

En los prematuros tardíos o recién nacidos a término alimentados con leche materna exclusivamente, si se deshidratan presentan deshidratación hipernatrémica, al ser los riñones no suficientemente maduros para manejar el sodio y el agua. La pérdida de agua se produce en gran medida a través de la piel y de los pulmones.

Los factores que predisponen a la hipernatremia posiblemente asociada a la lactancia materna son el parto por cesárea, primiparidad, anomalías del seno o problemas con la lactancia materna, el exceso de peso corporal de la madre antes del embarazo, retraso en iniciar la lactancia, inexperiencia anterior en lactancia, y bajo nivel de educación de la madre.

Además de la pérdida excesiva de peso (≥ 10% del peso al nacer), también se observa pobre alimentación, algún grado de hidratación, ictericia  (común entre los niños con hipernatremia asociada a la lactancia materna), temperatura corporal excesiva, irritabilidad y letargo, disminución del gasto urinario y convulsiones epilépticas. Apnea, bradicardia, convulsiones epilépticas, o letargo caracterizan la evolución clínica en muchos casos. El pesaje diario durante los primeros 4 a 5 días de vida detecta eficazmente la deshidratación en los recién nacidos alimentados con leche materna exclusivamente.

Los bebés afectados por hipernatremia asociada con la lactancia se presentan con pérdida excesiva de peso, falta de apetito, y disminución de la producción de orina, condición denominada como  deshidratación hipernatrémica neonatal secundaria a lactancia insuficiente. Una gran cantidad de ropa predispone a sudoración excesiva y a la pérdida de peso.

La deshidratación hipernatrémica neonatal secundaria a lactancia insuficiente puede resultar en daño cerebral debido a la deshidratación o la hipernatremia. La depleción del volumen de líquidos puede causar, por un lado, shock circulatorio y, en consecuencia daños por hipoxia, y por otro lado, trombosis, mientras que la hipernatremia puede causar dilatación capilar que da lugar a su ruptura con hemorragia cerebral. Hay poco o ningún daño cerebral a largo plazo después de la deshidratación hipernatrémica neonatal secundaria a lactancia insuficiente.

Durante el tratamiento, el apoyo principal es rehidratar y corregir la concentración de sodio lentamente debido a que una corrección rápida de una alta concentración de sodio sérico puede causar cambios osmóticos cerebrales, que pueden conducir a edema cerebral.

Suplemento con fórmula láctea

Si determino durante el examen del recién nacido que ha tenido una pérdida importante de peso, disminución de la frecuencia y el volumen de la diuresis, aumento de la filancia de la saliva, tomas muy frecuentes de leche materna, procedo a complementar al recién nacido con solución glucosada y con fórmula infantil de inicio en especial con prebióticos o con probióticos. Disminuyo el tiempo de succión a 5 min en cada seno, con aumentos progresivos en la duración de la tetada seguida de la fórmula láctea, con lo que he obtenido ganancias de peso entre 30-40 gr diarios, mejor bienestar del bebe y de la mama, calidad de vida para ambos, y una reducción progresiva hacia una lactancia exclusiva en pocos días

Propuesta

Con el trabajo de apoyo que he venido realizando a las mamas, pienso que una estrategia preventiva de los problemas relacionados con la lactancia es la de realizar un entrenamiento presencial en las 2 últimas semanas de embarazo, y enseñándole la técnica y los signos de alarma. Esta iniciativa, le dará a las futuras mamás las herramientas y el conocimiento para resolver los problemas si éstos se llegan a presentar, o de consultar oportunamente antes de que se presenten las complicaciones, por lo que considero debe ser considerada como una actividad obligatoria prenatal. Con esto, los índices de destete prematuro se reducirían y por ende poder suministrar durante un mayor período de tiempo el mejor alimento que el bebé debe recibir, como es la leche de su mama.

La mama gestante recibirá entrenamiento calificado, disminuyendo sus angustias, y no en las siguientes horas al parto, en la que por el trauma genital o de la cesárea, el cansancio, la angustia por poder lactar, hace que no asimile el entrenamiento que recibe en la institución, aunque este sea adecuado. Hay hoy en día un desconocimiento de la técnica correcta de amamantar, ya que somos descendientes de abuelas  fórmula dependiente. Con el entrenamiento previo se disminuirán en gran medida los casos de mastitis, abscesos, consultas médicas a los servicios de urgencias, etc.  Se denomina consulta de lactancia pre-parto.

Conclusión:

El masaje terapéutico del seno en la lactancia realizado por un experto, de preferencia pediatra con adecuado adestramiento en lactancia materna proporciona una inmediata y significativa reducción del dolor, de la congestión, y de la obstrucción de los conductos lácteos y de la mastitis. El masaje terapéutico también reduce la gravedad de la congestión y proporciona una reducción inmediata del tamaño de la glándula mamaria, y en casi todas ellas una resolución completa de los conductos galactóforos obstruidos.

La enseñanza presencial en el consultorio médico del masaje de los senos es mejor en comparación con la enseñanza verbal, escrita o por medios audiovisuales. Capacitar a las madres para que resuelvan las complicaciones en el hogar puede ser una habilidad crucial para extender la duración de lactancia.

Durante la consulta, las madres recibir apoyo profesional para la lactancia (corrección del enganche, masaje terapéutico de los senos, patrones de alimentación, evaluación de la producción de leche, educación para evitar la congestión mamaria, etc) de acuerdo a la indicación clínica.

Lecturas recomendadas

1.- Witt et al. Therapeutic Breast Massage in Lactation for the Management of Engorgement, Plugged Ducts, and Mastitis.  Journal of Human Lactation 2016, Vol. 32(1) 123–131

2.- Lavagno C. et al. Breastfeeding-Associated Hypernatremia: A Systematic Review of the Literature.  J Hum Lact. 2016 Feb;32(1):67-74

 


 

Dr. Germán E. Silva Sarmiento
Especialidad - Pediatra
Sub-Especialidad - Medicina Interna Pediátrica
Especialista en lactancia materna
Director General 
Pedia-Gess.com

Para consultas de lactancia, comunicarse al  315-3848448
Solicitar citas al celular: 315-8456969

e-mail:  Esta dirección de correo electrónico está protegida contra spambots. Usted necesita tener Javascript activado para poder verla.